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23.05.2019 - AGW déterminant les conditions d’octroi du supplément d’allocations familiales pour d’un enfant atteint d’un handicap en exécution de l’art.16 du décret du 8 février 2018 relatif à la gestion et au paiement des prestations familiales

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Texte

Le Gouvernement wallon,

Vu la loi spéciale du 8 août 1980 de réformes institutionnelles, telle que modifiée, l'article 20;

Vu la loi générale relative aux allocations familiales du 19 décembre 1939, les articles 47 et 63;

Vu le décret du 8 février 2018 relatif à la gestion et au paiement des prestations familiales, l'article 16;

Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 1er octobre 2018;

Vu l'accord du Ministre du Budget, donné le 4 octobre 2018;

Vu l'avis du Comité « Familles » de l'Agence wallonne de la santé, de la protection sociale, du handicap et des familles, rendu le 23   octobre 2018;

Vu le rapport du 28 septembre 2018 établi conformément à l'article 4, 2°, du décret du 3 mars 2016 visant à la mise en oeuvre des  résolutions de la Conférence des Nations unies sur les femmes à Pékin de septembre 1995 et intégrant la dimension du genre dans l'ensemble des politiques régionales, pour les matières réglées en vertu de l'article 138 de la Constitution;

Vu l'avis 65.119/2 du Conseil d'Etat, donné le 31 janvier 2019, en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 2°, des lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973;

Sur la proposition de la Ministre de l'Action sociale;

Après délibération,

Arrête :

Article 1er. Le présent arrêté règle, en application de l'article 138 de la Constitution, une matière visée à l'article 128 de celle-ci.

Art. 2. Pour l'application du présent arrêté, on entend par :

1° le décret du 8 février 2018 : le décret du 8 février 2018 relatif à la gestion et au paiement des prestations familiales;

2° le Ministre : le Ministre qui a les prestations familiales dans ses attributions;

3° le médecin évaluateur : le médecin désigné par l'autorité compétente en la matière, chargé d'évaluer les conséquences de l'affection visées à l'article 16 du décret du 8 février 2018;

4° la caisse : une caisse privée d'allocations familiales agréée en vertu de l'article 56 du décret du 8 février 2018 ou la Caisse publique wallonne d'allocations familiales instituée en vertu de l'article 23 du décret du 8 février 2018;

5° le demandeur : les parents, le représentant légal ou l'allocataire des allocations familiales; en cas de placement de l'enfant en institution, un représentant de ladite institution peut également avoir la qualité de demandeur;

6° la loi générale : la loi générale relative aux allocations familiales du 19 décembre 1939.

Art. 3. § 1er. La gravité et les conséquences de l'affection de l'enfant, visées à l'article 16 du décret et aux articles 47 et 63 de la loi générale, se composent des piliers suivants :

1° le pilier 1 a trait aux conséquences de l'affection sur le plan de l'incapacité physique ou mentale de l'enfant;

2° le pilier 2 a trait aux conséquences de l'affection sur le plan de l'activité et la participation de l'enfant;

3° le pilier 3 a trait aux conséquences de l'affection pour l'entourage familial de l'enfant.

§ 2. Les conséquences visées au paragraphe 1er sont constatées à l'aide de l'échelle médico-sociale figurant dans l'annexe.

L'incapacité physique ou mentale de l'enfant, visée au paragraphe 1er, 1°, est évaluée par l'attribution de points de la manière suivante, en fonction du pourcentage d'incapacité physique ou mentale de l'enfant, constatée conformément à l'article 4 :

Pourcentage d'incapacité

Points

0 à 24

0

25 à 49

1

50 à 65

2

66 à 79

4

80 à 100

6

L'activité et la participation, visées au paragraphe 1er, 2°, comprennent les catégories fonctionnelles suivantes, le cas échéant,   subdivisées en sous-catégories, évaluées par l'attribution de points en fonction des critères gradués suivants, qui sont énoncés dans l'annexe :

1° l'apprentissage, l'éducation et l'intégration sociale;

2° la communication;

3° la mobilité et le déplacement;

4° les soins corporels.

Pour la totalisation des points du pilier 2, le nombre de points le plus élevé, attribué dans chacune des quatre catégories fonctionnelles, est totalisé. Pour ce pilier, le nombre maximum de points s'élève à 12.

Le pilier 3 comprend les catégories suivantes qui sont, le cas échéant, subdivisées en sous-catégories et dont les points sont attribués en fonction des critères gradués suivants, qui sont énoncés dans l'annexe :

1° le traitement dispensé à domicile;

2° le déplacement pour surveillance médicale et traitement;

3° l'adaptation du milieu de vie et des habitudes de vie.

Pour la totalisation des points du pilier 3, le nombre de points le plus élevé, attribué dans chacune des trois catégories, est totalisé et le nombre de points ainsi obtenu est multiplié par deux. Pour ce pilier, le nombre maximum de points, après multiplication par deux, s'élève à dix-huit.

Le résultat final de la constatation des conséquences de l'affection de l'enfant s'obtient par l'addition des points totalisés pour chaque pilier et s'élève à trente-six points au maximum. § 3. Pour l'application de l'article 16 du décret du 8 février 2018 et des articles 47 et 63 de la loi générale, les conséquences de l'affection de l'enfant sont prises en considération lorsque ce dernier obtient soit :

1° une évaluation finale, visée au paragraphe 2, alinéa 7, de six points minimum;

2° une évaluation de l'incapacité physique ou mentale, visée au paragraphe 2, alinéa 2, de quatre points minimum.

Art. 4. § 1er. L'incapacité physique ou mentale de l'enfant, visée à l'article 3, § 1er, 1°, du présent arrêté, est constatée selon soit :

1° la " Liste des affections pédiatriques ", dénommée ci-après « la liste », correspondant à l'annexe 2 de l'arrêté royale du 28 Mars 2003 modifié par l'arrêté royale 2009-02-12/40, article 2, 005;

2° le " Barème officiel belge des invalidités ", dénommé ci-après « le barème », approuvé par l'arrêté du Régent du 12 février 1946, à l'exception de la préface. La liste contient une énumération limitative d'affections. Le Ministre peut la compléter.

Le barème est utilisé pour toutes les affections ou fonctions qui ne sont pas reprises dans la liste, ainsi que pour les affections de la liste qui font référence à un article de ce barème.

Lors de l'évaluation, la liste est utilisée en priorité par rapport au barème; les critères et pourcentages d'incapacité mentionnant certains numéros de la liste sont appliqués impérativement.

§ 2. La liste et le barème sont utilisés conformément aux alinéas 2 à 4.

En cas d'incapacités multiples, le pourcentage global d'incapacité est calculé de la manière suivante. Si aucune des affections partielles n'entraîne une incapacité totale, le pourcentage d'incapacité est attribué entièrement pour l'affection la plus grave et, pour chacune des affections supplémentaires, il est calculé proportionnellement à la validité restante. A cet effet, les diverses affections sont rangées dans l'ordre décroissant de leur pourcentage réel d'incapacité. Ce mode de calcul est applicable uniquement si les affections partielles affectent des membres ou des fonctions différentes.

Un mode d'évaluation rationnelle est utilisé si un membre ou une fonction est atteint par des lésions multiples et lorsque le calcul visé à l'alinéa 2 conduit à un pourcentage plus élevé que la perte totale du membre ou de la fonction concernée, le pourcentage d'incapacité ne peut pas dépasser le pourcentage prévu pour la perte totale de ce membre ou cette fonction.

La liste et le barème sont impératifs ou indicatifs selon qu'ils indiquent un pourcentage fixe ou qu'ils laissent une marge dans l'évaluation. Toutefois, dans ce dernier cas, ils restent impératifs pour les pourcentages minima et maxima.

Art. 5. § 1er. Les suppléments visés à l'article 16 du décret du 8 février 2018 et aux articles 47 et 63 de la loi générale, sont accordés aux conditions suivantes :

1° l'enfant remplit les conditions d'octroi prévues par ou en vertu des articles 5, § 2, et 16 du décret du 8 février 2018 ou aux conditions d'octroi prévues aux articles 47 et 63 de la loi générale;

2° les conséquences de l'affection visées à l'article 3, § 3, ont débuté avant que l'enfant ait cessé d'être bénéficiaire d'allocations familiales parce qu'il a atteint la limite d'âge fixée par ou en vertu du décret du 8 février 2018 ou de la loi générale.

§ 2. Les suppléments visés à l'article 16 du décret du 8 février 2018 et à l'article 47 de la loi générale, sont octroyés en fonction de la gravité des conséquences de l'affection.

Lorsque l'évaluation finale, visée à l'article 3, § 2, alinéa 7, est de six points minima, les montants suivants, visés à l'article 16, alinéa 1er, 2° à 7°, du décret du 8 février 2018, sont octroyés :

a) 109,70 euros pour une évaluation finale de six points minimum et huit points maximum;

b) 255,99 euros pour une évaluation finale de neuf points minimum et onze points maximum;

c) 422,56 euros pour une évaluation finale de douze points minimum et quatorze points maximum;

d) 480,48 euros pour une évaluation finale de quinze points minimum et dix points maximum;

e) 514,80 euros pour une évaluation finale de dix-huit points minimum et vingt points maximum;

f) 549,12 euros pour une évaluation finale de plus de vingt points. 

Par dérogation à l'alinéa 2, le montant de 82,37 euros, visé à l'article 16, alinéa 1er, 1°, du décret du 8 février 2018, est octroyé lorsque l'incapacité physique ou mentale de l'enfant est évaluée à quatre points minimum, conformément à l'article 3, § 2, alinéa 2, et que l'évaluation finale visée à l'article 3, § 2, alinéa 7, est inférieure à six points.

Par dérogation aux alinéas 2 et 3, le montant de 422,56 euros, visé à l'article 16, alinéa 1er, 4°, du décret du 8 février 2018 est octroyé lorsque :

1° l'incapacité physique ou mentale de l'enfant est évaluée à quatre points minimum, conformément à l'article 3, § 2, alinéa 2, et que;

2° l'évaluation finale, visée à l'article 3, § 2, alinéa 7, est de six points minima et onze points maxima. Les montants visés aux alinéas 2 à 4 sont rattachés à l'indice-pivot 103,04 (base 2013=100), tel que prévu par la loi du 2 août organisant un régime de liaison à l'indice des prix à la consommation des traitements, salaires, pensions, allocations et subventions à charge du trésor public, de certaines prestations sociales, des limites de rémunération à prendre en considération pour le calcul de certaines cotisations de sécurité sociale des travailleurs, ainsi que des obligations imposées en matière sociale aux travailleurs indépendants.

Les mêmes suppléments sont octroyés aux mêmes conditions en vertu des articles 47 et 63 de la loi générale.

Art. 6. Les demandes de suppléments visés à l'article 16 du décret du 8 février 2018 et aux articles 47 et 63 de la loi générale sont introduites auprès de la caisse compétente.

La caisse examine si toutes les conditions d'octroi, à l'exception de celles concernant l'incapacité physique ou mentale et les conséquences de l'affection, sont remplies.

La caisse transmet par voie électronique au service désigné par le Ministre, qui en accuse réception, une demande d'évaluation des conséquences de l'affection de l'enfant.

Art. 7. Les conséquences de l'affection visées à l'article 16 du décret du 8 février et aux articles 47 et 63 de la loi générale, sont évaluées par un médecin évaluateur.

Art. 8. § 1er. Le médecin évaluateur sollicite auprès du demandeur ou du médecin de l'enfant les informations et rapports médicaux, sociaux et autres, qu'il estime nécessaires.

Pour prendre sa décision, le médecin évaluateur tient compte :

1° de ses constatations médicales;

2° des rapports médicaux, sociaux et autres qui lui ont été transmis;

3° des entretiens qu'il a eus avec l'enfant et les personnes qui connaissent la situation de l'enfant.

Lorsque le demandeur n'envoie pas dans les trente jours les documents ou les informations demandées, le médecin évaluateur envoie un rappel.

§ 2. En vue de prendre une décision, une invitation à un examen de l'enfant est envoyée au demandeur. S'il ne se présente pas à l'examen, une deuxième invitation est envoyée. S'il ne se présente toujours pas malgré la deuxième invitation, le médecin évaluateur prend une décision sur base des éléments figurant au dossier.

Si le médecin ne dispose pas d'éléments suffisants pour pouvoir prendre une décision au sujet du dossier, il le fait savoir à la caisse compétente. Celle-ci décide que l'enfant n'a pas droit aux allocations familiales dans le cadre de l'article 16 du décret du 8 février 2018 ou des articles 47 et 63 de la loi générale.

Lorsque l'enfant ne peut pas se déplacer pour des raisons de santé, l'examen est effectué sur place.

Les parents ou le représentant légal de l'enfant et l'enfant peuvent se faire accompagner, lors de l'examen, par une personne de confiance, visée par la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.

§ 3. Le résultat de l'évaluation est communiqué à la caisse par voie électronique dans les nonante jours suivant la réception de la demande visée à l'article 6 par le médecin évaluateur.

Art. 9. Par dérogation à l'article 8, §§ 1er et 2, le médecin évaluateur peut prendre une décision uniquement sur la base des éléments figurant au dossier dans les cas suivants :

1° la demande concerne un enfant atteint d'une affection qui menace son pronostic vital à court terme;

2° la demande est une demande en révision, visée à l'article 10.

Art. 10. Les bénéficiaires du supplément d'allocations familiales en vertu de l'article 16 du décret du 8 février 2018 ou des articles 47 et 63 de la loi générale, peuvent introduire une demande en révision auprès de la caisse compétente. La révision peut aussi être effectuée à l'initiative du médecin évaluateur.

La demande en révision implique une nouvelle évaluation des conséquences de l'affection de l'enfant.

Lorsque la nouvelle évaluation aboutit à un résultat différent de la précédente, la caisse compétente prend une décision de paiement de la différence chaque fois qu'un montant plus élevé peut être payé.

Art. 11. Une nouvelle évaluation des conséquences de l'affection de l'enfant a lieu d'office lorsque la décision prise par le médecin évaluateur arrive à échéance. En vue de ce réexamen, le médecin évaluateur sollicite auprès du demandeur ou du médecin de l'enfant les informations et rapports médicaux, sociaux et autres, qu'il estime nécessaires au moins six mois avant l'échéance de la décision.

La décision consécutive à la révision visée à l'alinéa 1er produit ses effets le premier jour du mois qui suit celui au cours duquel la date d'échéance de la décision antérieure survient.

Art. 12. Les demandes en révision visées à l'article 10 sont instruites conformément aux articles 6, 7, 8 et 9.

Art. 13. Les révisions d'office visées à l'article 11 sont instruites conformément aux 7 et 8, §§ 1er et 2.

Art. 14. Le présent arrêté produit ses effets : - le 1er janvier 2019 pour les enfants nés jusqu'au 31 décembre 2019; - le 1er janvier 2020 pour les enfants nés à partir de cette date.

Art. 15. Le Ministre qui a les Prestations familiales dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.

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