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Reconnaissance

​En général

Depuis le 1er octobre 2008, les échanges des données relatives aux consultations médicales se font par messages électroniques. Ainsi, les demandes de constatation médicale sont encodées et envoyées au médecin évaluateur par les caisses d'allocations familiales, les résultats des examens sont ensuite fournis aux caisses d'allocations familiales par le médecin évaluateur, via les messages électroniques.

La demande : la demande d'examen médical est fournie par la caisse d'allocations familiales via le flux électronique en distribution appelé T001.

La décision : la décision médicale est émise par le médecin évaluateur via le flux électronique T002. En pratique, un premier T002 est envoyé à la caisse pour l'informer de l'état d'avancement du dossier, et les documents nécessaires sont envoyés à la famille par le médecin évaluateur. Une fois que les documents lui sont retournés complétés, un T002 est envoyé à la caisse pour l'informer que le dossier est complet. Un autre T002 suivra avec les résultats de l'examen médical. Si l'examen médical n'aboutit pas, la caisse reçoit un refus administratif

Nouvelle demande

T1 scénario 1

Lors de la réception d'une demande des parents, la caisse doit encoder un T001 à destination du médecin évaluateur. Au moment de l'encodage du message, la caisse doit bien veiller à tenir compte de l'article 96 DW permettant un effet rétroactif de 5 ans. Il est possible de remonter au-delà des 5 ans si le dossier contient des éléments permettant d'interrompre la prescription.

Le résultat de l'expertise médicale est fourni à la caisse par le T002: un premier message quand le dossier est complet, puis un deuxième avec les résultats (ou un refus administratif).

Le paiement : si un supplément peut être accordé, la caisse le paiera en tenant compte de l'article 84 DW (effet retard). Par exemple, si un enfant est reconnu handicapé à partir du 1er février, le supplément ne sera payé qu'à partir du 1er mars.

Révision d'office

La révision d'office est automatique parce qu'elle est initiée par le médecin évaluateur.

Comme pour les autres procédures, le médecin évaluateur va générer un T002 afin d'informer la caisse des résultats de l'examen médical.

Le paiement : aucun effet retard ne sera appliqué dans les cas de révisions d'office. Par exemple, une reconnaissance court jusqu'au 28 février, et une nouvelle commence le 1er mars. Le paiement suivra la décision et sera accordé dès le 1er mars.

Révision sur demande

T1 scénario 2

La demande peut consister en une révision à la demande des parents. Elle se fera toujours via la caisse et ne constitue donc pas une première demande, même si elle doit être introduite en respectant l'application de l'article 96 DW. En attendant le résultat de l'expertise médicale, la caisse continue à payer sur base de la dernière décision encore valable.

A la réception du T002, la caisse applique l'article 84 DW (effet retard) comme pour une nouvelle demande. Au cas où la famille conteste la décision d'office devant les tribunaux et que le jugement/arrêt confirme la décision d'office, l'article 84 DW n'est pas d'application. Si par contre le jugement/ l'arrêt ne respecte pas la date de prise d'effet de la décision d'office, il y aura l'effet retard. Lors d'une révision sur demande ou d'une nouvelle demande, on applique l'article 84 DW dans tous les cas.

Si la nouvelle décision permet d'accorder un montant plus avantageux, la caisse régularisera la différence en tenant compte des articles 97 et 84 DW.

Attention

Si par contre le montant dû est moins avantageux, la caisse ne procède jamais à la récupération d'un montant payé en cas de décision moins favorable.

Point d'attention

En cas de première demande ou de demande de révision pour un enfant vivant à l'étranger, la demande sera un peu différente car en plus du T001, la caisse doit contacter le médecin évaluateur par email pour lui donner les coordonnées complètes de l'enfant ainsi que le pays de résidence. La famille reçoit également le formulaire E407 de la caisse et les Informations du médecin évaluateur.

 
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