1. INTRODUCTION
L'article 16 du Décret du 8 février 2018 relatif à la gestion et au paiement des prestations familiales (Décret wallon) indique que l'enfant bénéficiaire atteint d'une affection peut bénéficier d'un supplément d'allocations familiales dépendant de la gravité de cette affection.
L'article 5§2 du Décret wallon indique que ce supplément est accordé à l'enfant bénéficiaire jusqu'à la fin du mois au cours duquel il atteint l'âge de 21 ans.
L'article 121 du Décret wallon précise que cet article est appliqué aux enfants qui atteignent l'âge de 18 ans en 2019, tandis qu'en vertu de l'article 120, les dispositions prévues aux articles 47, 56septies§2 et 63§2 de la Loi générale relative aux allocations familiales (LGAF) continuent à s'appliquer aux enfants nés au plus tard le 31 décembre 2019.
L'enfant reconnu handicapé ou atteint d'une affection par le Médecin évaluateur possède un droit inconditionnel aux allocations familiales (taux de base et supplément) jusqu'au 31 août de l'année de ses 18 ans. Entre ses 18 ans et le mois de ses 21 ans, les paiements dépendront s'il est né avant le 1er janvier 2001 (il reste alors soumis à la LGAF, droit inconditionnel uniquement au taux de base), ou s'il est né après le 1er janvier 2001 (il est alors soumis au Décret wallon, droit inconditionnel uniquement au supplément résultant de son affection).
Le présent document présente les directives à suivre à partir du 1er janvier 2019 concernant le suivi des demandes de reconnaissance et le paiement du supplément.
2. RECONNAISSANCE
2.1. Système de reconnaissance
La constatation de l'affection dont souffre l'enfant est établie selon la "Liste des affections pédiatriques" et selon le "Barème officiel belge des invalidités". Le système de reconnaissance est basé sur l'Arrêté royal du 28 mars 2003 (Arrêté royal du 28 mars 2003 portant exécution des articles 47, 56septies et 63 des lois coordonnées relatives aux allocations familiales pour travailleurs salariés et de l'article 88 de la loi-programme du 24 décembre 2002) qui instaure un système de piliers:
- Le pilier 1 a trait aux conséquences de l'affection sur le plan de l'incapacité physique ou mentale de l'enfant. Les points attribués dans ce pilier sont fonction du pourcentage d'incapacité physique ou mentale de l'enfant, selon le schéma suivant :
- 0% à 24% : 0 point
- 25% à 49% : 1 point
- 50% à 65% : 2 points
- 66% à 79% : 4 points
- 80% à 100% : 6 points
- Le pilier 2 a trait aux conséquences de l'affection sur le plan de l'activité et de la participation de l'enfant, évaluées dans les domaines de l'apprentissage, éducation et intégration sociale, de la communication, de la mobilité et du déplacement, et des soins corporels. Les points attribués à chaque catégorie sont alors additionnés, avec un total maximum de 12.
- Le pilier 3 a trait aux conséquences de l'affection pour l'entourage familial de l'enfant, sur base du traitement dispensé à domicile, du déplacement pour surveillance médicale et traitement, et de l'adaptation du milieu de vie et des habitudes de vie. Les points attribués à chaque catégorie sont totalisés et multipliés par deux, donnant alors un total maximum de 18 points.
Les résultats obtenus dans les trois piliers sont additionnés (avec un total maximum de 36 points). Les conséquences de l'affection de l'enfant sont prises en considération lorsqu'il obtient comme résultat final, 6 points minimum pour l'ensemble des piliers ou 4 points dans le pilier 1.
2.2. Types de reconnaissance
2.2.1. Règle générale
Depuis le 1er octobre 2008, les échanges des données relatives aux consultations médicales se font par messages électroniques. Cette méthode de travail permet de s'assurer que les informations médicales ne seront transmises que pour les enfants intégrés dans le secteur des allocations familiales et ce pour les périodes concernées. Ainsi, les demandes de constatation médicale sont encodées et envoyées au SPF Sécurité Sociale par les caisses d'allocations familiales, les résultats des examens sont ensuite fournis aux caisses d'allocations familiales par le SPF Sécurité Sociale, via les messages électroniques.
- La demande : La demande d'examen médical est encodée par la caisse d'allocations familiales et transmise au SPF Sécurité Sociale via le flux électronique en distribution appelé T001 dans la terminologie Cadastre (message A651 dans la terminologie BCSS).
- La décision : La décision médicale est émise par le SPF Sécurité Sociale via le flux électronique T002 dans la terminologie Cadastre (message A652 dans la terminologie BCSS).
En pratique, un premier T002 est envoyé à la caisse pour l'informer de l'état d'avancement du dossier, et un courrier est envoyé à la famille par le SPF Sécurité Sociale, avec un lien afin de se connecter à l'application My Handicap et procéder au screening générique. Une fois ce screening réalisé (dans les 30 jours qui suivent la demande d'informations du SPF Sécurité Sociale), un T002 est envoyé à la caisse pour l'informer que le dossier est complet. L'enfant est alors convoqué par un médecin du SPF Sécurité Sociale afin de procéder à une évaluation de sa situation. Un autre T002 suit avec les résultats de l'examen médical (dans les 90 jours après l'introduction de la demande). Si l'examen médical n'aboutit pas, la caisse reçoit un refus administratif et doit dans tous les cas, informer la famille des résultats de l'évaluation.
Il est important de faire la différence entre les nouvelles demandes, et les demandes de révision, qui se font d'office ou à la demande des parents. En effet, l'application de ces décisions va être différente, notamment au niveau de la rétroactivité et de l'application de l'article 84 du Décret Wallon (si la période de constatation débute au plus tôt le 1er janvier 2019) ou de l'article 48, LGAF (si la période de constatation débute avant le 1er janvier 2019).
2.2.2. Nouvelle demande
Lors de la réception d'une demande des parents, la caisse doit encoder un T001 à destination du SPF Sécurité Sociale. Au moment de l'encodage du message, la caisse doit bien veiller à tenir compte de l'article 96 du Décret wallon ou de l'article 120, LGAF (selon que le début de la période d'examen se situe avant le 1er janvier 2019 ou après le 31 décembre 2018) permettant un effet rétroactif de 5 ans. Il est possible de remonter au-delà des 5 ans si le dossier contient des éléments permettant d'interrompre la prescription.
Le résultat de l'expertise médicale est fourni à la caisse par le T002 : un premier message quand le dossier est complet, puis un deuxième avec les résultats (ou un refus administratif).
Le paiement : Si un supplément peut être accordé, la caisse le paiera en tenant compte (selon que le début de la période de constatation se situe avant le 1er janvier 2019 ou après le 31 décembre 2018) de l'article 84 du Décret wallon ou de l'article 48 LGAF (effet retard).
2.2.3. Révisions
2.2.3.1. Révisions d'office
La révision d'office est automatique parce qu'elle est initiée par le SPF Sécurité Sociale.
Comme pour les nouvelles demandes, le SPF Sécurité Sociale va générer un T002 afin d'informer la caisse des résultats de l'examen médical.
Le paiement : aucun effet retard ne sera appliqué dans les cas de révision d'office. Par exemple, une reconnaissance court jusqu'au 28 février, et une nouvelle commence le 1er mars. Le paiement suivra la décision et sera accordé dès le 1er mars.
Il peut arriver que la famille ne soit pas d'accord avec les résultats de la révision d'office. Elle peut alors contester la décision devant les tribunaux. Si le jugement/arrêt confirme la décision d'office, l'article 84 du Décret wallon ou l'article 48, LGAF ne sont pas d'application (cf. art. 23 de l'AR du 28 mars 2003). Si par contre le jugement/ l'arrêt ne respecte pas la date de prise d'effet de la décision d'office, il y aura application de l'effet retard.
Si la nouvelle décision permet d'accorder un montant plus avantageux, la caisse régularisera la différence en tenant compte des articles 97 et 84 du Décret wallon, ou des articles 120bis et 48 LGAF (selon que le début de la période sur laquelle porte la décision se situe avant le 1er janvier 2019 ou après le 31 décembre 2018).
2.2.3.2. Révisions sur demande
La demande peut consister en une révision à la demande des parents. Elle se fera toujours via la caisse d'allocations familiales et ne constitue donc pas une première demande, même si elle doit être introduite en respectant l'application de l'article 94 du Décret wallon ou de l'article 120, LGAF (selon que le début de la période d'examen se situe avant le 1er janvier 2019 ou après le 31 décembre 2018). En attendant le résultat de l'expertise médicale, la caisse continue à payer sur base de la dernière décision encore valable.
A la réception du T002, la caisse applique l'article 84 du Décret wallon ou l'article 48, LGAF (selon que le début de la période de constatation se situe avant le 1er janvier 2019 ou après le 31 décembre 2018) (effet retard) comme pour une nouvelle demande, dans tous les cas.
2.2.4. Changement dans la situation socio-professionnelle de l'enfant
Cette situation n'entraine pas de suivi de la part de la caisse, elle continue à payer le supplément sur base de la décision en court.
| Attention : Si le montant dû après une révision (d'office ou à la demande) est moins avantageux, la caisse ne procède jamais à la récupération d'un montant payé en cas de décision moins favorable. |
2.2.5. Enfants à l'étranger
En cas de première demande ou de demande de révision pour un enfant vivant à l'étranger, la demande sera un peu différente car en plus du T001, la caisse doit contacter le SPF Sécurité Sociale par email (Didier.Huge@minsoc.fed.be) pour lui donner les coordonnées complètes de l'enfant ainsi que le pays de résidence. La caisse envoie le formulaire E407 à la famille et le SPF Sécurité Sociale envoie les Informations, dès qu'il est en possession des coordonnées de celle-ci.
2.2.6. "Enfants" nés avant le 1er juillet 1966
Les enfants atteints d'une affection, de plus de 25 ans, nés avant le 1er juillet 1966, peuvent continuer à bénéficier des allocations familiales au taux ordinaire avec supplément d'âge spécifique à leur statut, aux conditions suivantes :
- Ils étaient encore bénéficiaires d'allocations familiales au 1er juillet 1987 (article 63, LGAF);
- Ils sont soit incapables de travailler, soit reconnus à au moins 66% d'incapacité et ils travaillent en atelier protégé, ou ils sont indemnisés comme chômeur ou en incapacité de travail découlant de leur activité en atelier protégé;
- Ils sont en incapacité totale.
Pour ces enfants, tout autre activité soumise à la sécurité sociale constitue un obstacle aux allocations familiales.
3. MONTANTS (Barème à l'indice 105,10 (Base 2013 = 100))
3.1. Ancien système (par enfant visé)
Certains enfants sont encore soumis à l'ancien système de reconnaissance.
| Degré d'autonomie | Montant par mois |
0 - 3 points 4 - 6 points 7 - 9 points | € 431,00 € 471,78 € 504,34 |
3.2. Nouveau système (par enfant visé)
| Conséquences de la gravité de l'affection | Montant par mois |
4 points au moins dans le 1er pilier et moins de 6 points dans les 3 piliers 6-8 points dans les 3 piliers et moins de 4 points dans le 1er pilier 6-8 points dans les 3 piliers et au moins 4 points dans le 1er pilier 9-11 points dans les 3 piliers et moins de 4 points dans le 1er pilier 9-11 points dans les 3 piliers et au moins 4 points dans le 1er pilier 12-14 points dans les 3 piliers 15-17 points dans les 3 piliers 18-20 points dans les 3 piliers +20 points dans les 3 piliers | € 84,01 € 111,89 € 431,00 € 261,10 € 431,00 € 431,00 € 490,07 € 525,08 € 560,08 |
4. OBSTACLES AU PAIEMENT
L'enfant reconnu handicapé ou atteint d'une affection par le Médecin évaluateur possède un droit inconditionnel aux allocations familiales (taux de base et supplément) jusqu'au 31 août de l'année de ses 18 ans.
Entre le 1er septembre de l'année où l'enfant atteint 18 ans et le mois suivant ses 21 ans, les paiements dépendront s'il est né avant le 1er janvier 2001 (il reste alors soumis à la LGAF, droit inconditionnel uniquement au taux de base), ou s'il est né après le 1er janvier 2001 (il est alors soumis au Décret wallon, droit inconditionnel uniquement au supplément résultant de l'affection dont il souffre).
Les obstacles au paiement sont les suivants :
| Enfant né au plus tard le 31 décembre 2000 (Article 12 de l'arrêté royal du 3 mai 1991 portant exécution des articles 47, 56septies et 63 des lois coordonnées relatives aux allocations familiales pour travailleurs salariés et de l'article 96 de la loi du 29 décembre 1990 portant des dispositions sociales) | Enfant né à partir du 1er janvier 2001 (Arrêté du Gouvernement wallon du XXX exécutant l'article 5, §§2 à 4, du Décret du 8 février 2018 relatif à la gestion et au paiement des prestations familiales) |
| Activité soumise à la sécurité sociale sauf si cette activité est exercée dans un atelier protégé, un atelier social ou une entreprise de travail adaptée, dans le cadre d'un contrat ou d'un engagement d'apprentissage dont les revenus ne dépassent pas le plafond autorisé en vertu de l'article 62, § 2 LGAF, ou encore d'une formation professionnelle en entreprise | Activité lucrative (dans le cadre d'un contrat de travail, d'un statut ou en tant que travailleur indépendant) de plus de 240h par trimestre sauf si cette activité est exercée dans le cadre d'un contrat étudiant, d'une formation en alternance ou est constituée par une activité indépendante ne générant aucune cotisation sociale |
| Prestation sociale en matière d'incapacité de travail, découlant d'une activité non-autorisée | Prestation sociale relative à la maladie, invalidité, accidents de travail, maladies professionnelles découlant d'une activité lucrative non autorisée |
| Prestation sociale en matière de chômage involontaire découlant d'une activité non-autorisée | Prestation sociale relative au chômage ou à une allocation d'interruption de carrière |
| | Rémunération brute mensuelle supérieure à 551,89 € par mois pour le jeune suivant une formation de chef d'entreprise ou une formation de coordination et d'encadrement |
| | Activité d'indépendant entrainant le paiement de cotisations en tant que travailleur indépendant à titre principal |
En résumé, si un de ces obstacles survient dans le dossier d'un enfant né avant le 1er janvier 2001, la caisse suspendra le paiement du supplément lié à son affection. Si l'enfant est né après le 1er janvier 2001, la caisse suspendra le paiement du taux de base, mais le supplément résultant de l'affection continuera à être payé. Dans ces cas, l'enfant continuera toutefois à être pris en compte pour le calcul des rangs des autres enfants concernés, ainsi que du nombre d'enfants faisant partie du même ménage (pour l'octroi du supplément en faveur d'une famille nombreuse).
Le suivi des obstacles opéré par les caisses respecte la procédure décrite dans la circulaire XXX sur le suivi du jeune demandeur d'emploi à partir de janvier 2019.
Pour les enfants nés avant le 1er juillet 1966 qui résident en Belgique, le suivi des obstacles se fait en consultant les flux socio-professionnels, de l'ONP et de l'INASTI.
Annexes